La prescripción concomitante
de un IECA o un ARA II junto a un diurético y un AINE (incluido los inhibidores
de la COX2), se conoce como “triple
whammy”. Esta asociación de fármacos se ha visto que incrementa el
riesgo de fallo renal un 30% (RR 1,31; IC 1,12-1,53), siendo este
aumento de riesgo aún mayor (82%) en los primeros 30 días del inicio del triple
tratamiento (RR 1,82; IC 1,35-2,46).
El mecanismo de acción se resume:
1- Durante el flujo de sangre renal normal, la angiotensina II actúa como un vasoconstrictor y promueve la reabsorción de sodio e induce la sed. Al disminuir los niveles de angiotensina II, el IECA (o ARA II) hace que se dilate la arteriola eferente, disminuyendo la presión de perfusión glomerular y reduciendo así la tasa de filtración glomerular.
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| Imagen tomada de Hemos Leido |
2- Los diuréticos por
otra parte, inducen a una disminución del volumen plasmático, lo que reduce
también la tasa de filtración glomerular. El mismo efecto sucede en pacientes
con deshidratación, insuficiencia cardíaca o sepsis, por lo que la combinación
de IECA o ARA II con antiinflamatorios en estos casos debe también tomarse en
consideración.
3- Las
prostaglandinas mantienen la dilatación de la arteriola pre-glomerular, que
promueve el flujo de sangre a través del glomérulo. Los antiinflamatorios (tanto
los tradicionales como los coxibs), constriñen el flujo de sangre en el
glomérulo a través de la arteriola aferente, mediante la inhibición de estas
prostaglandinas.
Por ello, teniendo en cuenta
el uso extendido de AINE en la población, en pacientes en tratamiento
con IECA o ARA II y diurético se deben extremar las precauciones en la elección
del tratamiento analgésico.
Se debería evitar el uso de
esta asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y de potasio, especialmente durante el
primer mes de tratamiento. (Según un cohortes diseñado al
efecto, en sólo el 10,7% de los pacientes con esta triple asociación se suele
monitorizar la creatinina sérica y potasio).
Respecto a estas
recomendaciones, enlazamos lo publicado por la Agencia Australiana de
Seguridad de medicamentos ADRAC en 2003 y 2006.
Terminamos con un resumen de un interesante trabajo en el cual se estudió la
mortalidad y costes asociados al fracaso renal agudo (FRA) extra hospitalario,
secundario a la combinación triple whammy. Durante 14 meses, se detectaron 85 ingresos extra hospitalarios
por FRA debidos a la combinación de estos fármacos, de los cuales 3 de ellos
finalizaron en éxitos atribuidos directamente al FRA. El
coste de estos ingresos ascendía a 187.049 euros/año.
Fuente: Hemosleido
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