Francia: Prescrire 2018, actualización de la lista de medicamentos a evitar

La revista francesa Prescrire ha publicado la actualización 2018 de la lista de medicamentos a evitar para una mejor atención de los pacientes. La evaluación cubre los medicamentos analizados en Prescrire durante los últimos 8 años (2010 – 2017). Este análisis identificó 90 medicamentos cuya relación beneficio/riesgo es desfavorable en todas las situaciones clínicas para las cuales están autorizados en Francia o en la Unión Europea (UE).

De la lista se ha excluido a 3 medicamentos porque no están disponibles o no está permitida su comercialización: ranelato de estroncio (Protelos) en la osteoporosis, cuya empresa dejó de comercializar a nivel mundial a mediados de 2017; la combinación de dexametasona + salicilamida + salicilato de hidroxietilo (Percutalgina) en tendinitis y esguinces; y catumaxomab (Removab) en ascitis maligna. Canagliflozina y omalizumab que estuvieron en la lista del 2017 no se incluyen en la del 2018 debido a que está en curso la evaluación de nuevos datos.

Según la actualización del informe Prescrire 2018, los medicamentos a evitar son: 

Cáncer (se excluye a catumaxomab)

• Defibrotide: antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva hepática grave. No tiene eficacia demostrada en la remisión de la enfermedad, pero presenta riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
• Mifamurtida: osteosarcoma. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia global. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad, reacciones neurológicas y derrames pleurales y pericárdicos.
• Nintedanib: en cáncer pulmonar no microcítico. No ha demostrado incremento de supervivencia. Presenta numerosos efectos adversos.
• Olaparib: en cáncer de ovario avanzado, no ha demostrado eficacia y presenta un elevado riesgo de efectos adversos.
• Panobinostat: en mieloma múltiple, no tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia.
• Trabectidina: poca eficacia comparativa con otros tratamientos en sarcoma de ovario.
• Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la supervivencia en cáncer medular de tiroides metastásico e inoperable, presenta efectos adversos graves.
• Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático.

Cardiología (sin cambios)

• Aliskireno: no ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares, y en diabéticos los aumenta.
• Fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato: poca eficacia en comparación a placebo pero con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales.
• Dronedarona: antiarrítmico menos eficaz que amiodarona, con un perfil de efectos adversos similar.
• Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares. Existen alternativas como amlodipino o verapamilo.
• Nicorandil: eficacia no demostrada con riesgo de reacciones cutáneas graves.
• Olmesartán: por sus efectos gastrointestinales (como diarreas crónicas) y pérdida de peso, se recomienda usar otros antagonistas de la angiotensina II.
• Ranolazina: antianginoso con un perfil de efectos adversos negativo y beneficio mínimo.
• Trimetazidina: en angina de pecho sin eficacia comprobada más allá de un efecto sintomático modesto.
• Vernakalant: antiarrítmico intravenoso sin eficacia demostrada para disminuir la mortalidad. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco.

Dermatología (se excluye a omalizumab)

• Mequitazina: antihistaminico H₁. Eficacia modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Se recomienda utilizar loratadina o cetirizina.
• Prometazina inyectable: en urticaria, presenta riesgo de necrosis cutáneas y gangrena en caso de extravasación.
• Tacrolimus dérmico: en eczema atópico, presenta riesgo de cáncer cutáneo y linfomas. Eficacia no superior a un corticoide.

Endocrinología (se excluye a las gliflozinas)

• Gliptinas (alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina): tienen un perfil de eventos adversos cargado, que incluye: reacciones de hipersensibilidad graves; infecciones en el tracto respiratorio superior y urinario; pancreatitis; penfigoide ampolloso; obstrucciones intestinales.
• Pioglitazona: por su perfil de efectos adversos negativo, principalmente insuficiencia cardíaca.
• Bupropión + naltrexona: para pérdida de peso. Bupropión es una sustancia químicamente relacionada con anfetaminas.
• Orlistat: eficacia modesta y temporal en términos de pérdida de peso. Problemas por deficiencia de vitaminas al alterar la absorción de éstas.

Reumatología (sin cambios)

De elección debería de utilizarse paracetamol, en algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y naproxeno a dosis mínima eficaz.

• Coxibs: por sus riesgos cardiovasculares.
• Diclofenaco y aceclofenaco; por vía oral exponen a un riesgo de efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca)
• Ketoprofeno en gel: expone a riesgo de fotosensibilidad.
• Piroxicam: expone a problemas digestivos y cutáneos. 

Osteoporosis (se excluye a ranelato de estroncio por retirada de comercialización)

• Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor perfil beneficio-riesgo.
• Denosumab en dosis de 60 mg: eficacia modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis. Efectos adversos graves: dolores musculoesqueléticos e infecciones. 

Artrosis (sin cambios)

• Diacereína: posibles efectos adversos digestivos (hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.
• Glucosamina: riesgo de reacciones alérgicas y hepatitis. 

Reumatología – diversos (se excluye a la crema de dexametasona + salicilamida + salicilato)

• Capsaicina en parches: en dolor neuropático, apenas más efectivo que el placebo, pero es propenso a la irritación, dolor severo y quemaduras.
• Relajantes musculares sin eficacia comprobada más allá del efecto placebo: metocarbamol y tiocolchicósido.
• Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos, alteraciones cardíacas.
• La combinación colchicina + polvo de opio + tiemonio en la especialidad Colchimax, tiene un balance beneficio/riesgo desfavorable en la crisis de gota debido a la presencia de polvo de opio y tiemonio.
• Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación cutánea: expone a efectos adversos de los corticoides y las reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos. 

Gastroenterología (se incluye a metopimazina y nifuroxazosida)

• Domperidona, metopimazina y droperidol: riesgo de alteraciones cardiacas.
• Nifuroxazosida: antiinfeccioso sin evidencia para el tratamiento de las diarreas y expone a efectos inmunológicos graves. El tratamiento de elección es la rehidratación.
• Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos. 

Ginecología (se incluye a bazedoxifeno + estrógenos)

• Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.
• Estrógenos conjugados + bazedoxifeno: se ha evaluado muy poco el riesgo de trombosis y de cáncer dependiente de hormonas. 

Infecciosas (sin cambios)

• Moxifloxacino: su eficacia no es mejor que el resto, y presenta riesgos importantes como hepatitis fulminante y problemas cardiacos
• Telitromicina: espectro de acción similar a su alternativa y mayor riesgo de prolongación del intervalo QT. También se han descrito casos de hepatitis.

Neurología (sin cambios)

• Donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina: tratamiento del Alzheimer. Ningún medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad.
• Alemtuzumab, natalizumab y teriflunomida: en esclerosis, presentan un perfil de efectos adversos negativos.
• Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta.
• Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves. 

Oftalmología (sin cambios)

• Ciclosporina en solución oftalmológica: en la sequedad ocular con queratitis severa. Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cáncer ocular. Sin eficacia demostrada.
• Idebenona: sin eficacia mayor que la del placebo en la neuropatía óptica hereditaria de Leber. Con un perfil de efectos adversos negativo. 

Neumología (se incluye fenilefrina, selexipag y roflumilast, se excluye omalizumab)

• Descongestionantes nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina pseudoefedrina, tuaminoheptano): problemas cardiovasculares graves.
• Ambroxol y bromhexina: no tienen eficacia clínica comprobada más allá de un efecto placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves.
• Tixocortol en pulverización bucal: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves.
• Manitol inhalado: mucolítico. No tiene una eficacia clínica concluyente en la fibrosis quística, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos.
• Nintedanib: no tiene eficacia probada en la fibrosis pulmonar idiopática.
• Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares. Mejor utilizar dextrometorfano.
• Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4, sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en pacientes con EPOC grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos. Existen otras opciones terapéuticas.
• Selexipag: eficacia mínima en hipertensión pulmonar, con mortalidad muy elevada en ensayos clínicos.

Psiquiatría (sin cambios)

• Agomelatina: eficacia no demostrada. Presenta riesgo de hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas.
• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenérgica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad.
• Citalopram y escitalopram: por su riesgo de prolongar el intervalo QT y causar torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos.
• Milnacipran y venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.
• Tianeptina: eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.
• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz.
• Etifoxina: eficacia poco evaluada en ansiedad.
• Bupropión: el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina.

http://www.prescrire.org/fr/3/31/53765/0/NewsDetails.aspx

Fuente:Pour mieux soigner, des médicaments à écarter: bilan 2018.Rev Prescrire 2018; 38 (412): 135-144

Productos médicos de calidad subestándar y falsificados

Datos y cifras
 

·     Los productos médicos de calidad subestándar y falsificados pueden causar daños a los pacientes y no ser eficaces en el tratamiento de las enfermedades a las que se destinan.

·       Generan falta de confianza en los medicamentos, los profesionales sanitarios y los sistemas de salud.

·         Afectan a todas las regiones del mundo.

·        La OMS ha sido notificada de la existencia de productos médicos de calidad subestándar y falsificados en todas las categorías terapéuticas principales, entre ellas medicamentos, vacunas y productos para el diagnóstico in vitro.

·       Los antipalúdicos y los antibióticos se encuentran entre los productos médicos de calidad subestándar y falsificados notificados con más frecuencia.

·        Pueden falsificarse tanto medicamentos genéricos como medicamentos innovadores, desde antineoplásicos muy caros hasta analgésicos muy baratos.

·       Se pueden encontrar en mercados callejeros ilegales, en sitios web no regulados e incluso en farmacias, dispensarios y hospitales.

·       Se estima que una décima parte de los productos médicos de los países de ingresos bajos y medianos son de calidad subestándar o falsificados.

·       Los productos médicos de calidad subestándar y falsificados contribuyen a la resistencia a los antimicrobianos y a las infecciones farmacorresistentes.

¿Qué son los productos médicos de calidad subestándar y falsificados?

Los productos médicos falsificados pueden no contener principios activos o contener principios activos incorrectos o cantidades incorrectas de principios activos correctos.

También es frecuente que contengan caliza o almidón de maíz o patata.

Algunos productos médicos de calidad subestándar y falsificados son de naturaleza tóxica por contener concentraciones letales de principios activos incorrectos u otros productos químicos tóxicos.

Los productos médicos de calidad subestándar y falsificados suelen producirse en malas condiciones y sin la higiene adecuada y con intervención de personal no cualificado, y pueden contener impurezas desconocidas o incluso estar contaminados por bacterias.

Los productos médicos de calidad subestándar y falsificados son, por naturaleza, muy difíciles de detectar. A menudo están diseñados para que parezcan idénticos a los productos genuinos, y pueden no causar reacciones adversas obvias, aunque a menudo resultan ineficaces como tratamiento de las enfermedades o afecciones a las que están destinados, y pueden conllevar graves consecuencias para la salud, entre ellas la muerte.

Definiciones

Productos médicos de calidad subestándar denominados también productos «fuera de especificación», son productos médicos autorizados que no cumplen ya sea las normas de calidad o sus especificaciones, o ambas.

Productos médicos no registrados/sin licencia son productos médicos que no se han sometido a la evaluación y/o aprobación por los organismos nacionales o regionales de reglamentación para el mercado en el que se comercializan/distribuyen o usan, a reserva de las condiciones permitidas por la reglamentación o legislación nacional o regional.

Productos médicos falsificados son productos médicos que tergiversan deliberada o fraudulentamente su identidad, composición u origen.

Identificación de productos médicos de calidad subestándar o falsificados

Algunos productos médicos falsificados son de aspecto casi idéntico al de los productos genuinos, por lo que es muy difícil detectarlos. Sin embargo, se pueden identificar:

·        * examinando el estado del envase y si tiene errores gramaticales o de ortografía;

·       * comprobando las fechas de fabricación y caducidad y verificando que los datos del envase exterior se corresponden con los del envase interior;

·      * comprobando que el aspecto del medicamento es el esperado y que no muestra cambios de color, signos de degradación ni olores extraños;

·     * consultando cuanto antes con el médico, el farmacéutico u otro profesional sanitario en caso de sospecharse que el producto no está actuando como debiera o de haber sufrido una reacción adversa; y

·       * notificando los productos médicos sospechosos al organismo nacional de reglamentación farmacéutica.

Productos médicos de calidad subestándar y falsificados en Internet

Los sitios web no regulados, las plataformas de las redes sociales y las aplicaciones de los teléfonos inteligentes pueden también ser cauces directos de productos médicos de calidad subestándar y falsificados. Los riesgos para los consumidores aumentan considerablemente con la adquisición de productos médicos de fuentes no reguladas y sin licencia.

Los consumidores deberían prestar atención a los aspectos siguientes:

·         correos electrónicos que anuncien medicamentos;

·         falta de autenticidad; sin logotipos o certificados de verificación;

·         errores ortográficos y gramaticales en los envases;

·         sitios web que no muestren una dirección o teléfono fijo;

·         sitios web que ofrezcan sin receta médica medicamentos que la necesitan;

·         productos a precios sospechosamente bajos.

Lista de verificación de los medicamentos comprados por Internet

·         ¿Es exactamente el medicamento encargado?

·         ¿Es la dosis correcta?

·         ¿Está el envase en buenas condiciones y limpio, y contiene un prospecto para el paciente en el mismo idioma que el utilizado en el anuncio?

·         ¿Tiene el medicamento el aspecto, tacto y olor que debería?

·         ¿Están los sellos de seguridad intactos y sin signos de manipulación?

·         ¿Hay alguna declaración de aduanas o postal que indique que se trata de medicamentos?

·        ¿Se corresponden entre sí los números de lote y las fechas de caducidad que figuran en los envases primario (interior) y secundario (exterior)?

·     ¿Se ha notado alguna actividad inusual con la tarjeta de crédito desde la fecha de la compra?

¿Quiénes están expuestos?

Se fabrican productos médicos falsificados en muchos países y en todas las regiones. Muchos países y los medios de comunicación informan frecuentemente de operaciones exitosas contra fabricantes de productos médicos de calidad subestándar y falsificados. Algunas de esas informaciones se refieren a la fabricación a gran escala, y otras a pequeñas operaciones. Con la disponibilidad de máquinas de fabricación de comprimidos, hornos, equipos especializados, ingredientes y materiales de envasado es fácil montar instalaciones de fabricación clandestinas.

Ningún país se libra de este problema, desde Norteamérica y Europa hasta el África subsahariana, Asia Sudoriental y América Latina. Lo que en un tiempo se consideró un problema limitado a los países en desarrollo y de bajos ingresos, se ha convertido en un problema generalizado. Con el aumento exponencial de las conexiones a internet, los implicados en la fabricación, distribución y suministro de productos médicos de calidad subestándar y falsificados han logrado acceder a un mercado mundial. Esto se aplica también a los consumidores y a los foros empresariales. La cultura del autodiagnóstico y la auto prescripción ha llevado a la aparición de miles de sitios web no regulados que dan acceso no supervisado a productos médicos de calidad subestándar y falsificados. Sin embargo, son los países de ingresos bajos y medios y las zonas de conflicto o agitación social, con sistemas de salud muy débiles o inexistentes, los que soportan la mayor carga de productos médicos de calidad subestándar y falsificados.

La probabilidad de que lleguen a los pacientes productos médicos de calidad subestándar y falsificados es mayor en situaciones de acceso limitado a productos médicos de calidad y seguros, de gobernanza deficiente y de capacidad técnica débil.

Se estima que una décima parte de los productos médicos de los países de ingresos bajos y medianos son de calidad subestándar o falsificados.

Respuesta de la OMS

Mecanismo de Estados Miembros

El mecanismo de Estados Miembros es una plataforma de ámbito mundial en que los países pueden convocar, coordinar, decidir y organizar medidas para abordar el problema de los productos médicos de calidad subestándar y falsificados.

El mecanismo se estableció para proteger la salud pública y fomentar el acceso a productos médicos asequibles, seguros, eficaces y de calidad, mediante una colaboración efectiva entre los Estados Miembros y la OMS, con el fin de prevenir y controlar los productos médicos de calidad subestándar y falsificados y las actividades conexas.

Sistema de Vigilancia y Monitoreo de la OMS

En 2013, la OMS puso en marcha el Sistema Mundial de Vigilancia y Monitoreo para alentar a los países a que notificaran casos de productos médicos de calidad subestándar y falsificados en un formato estructurado y sistemático, y de ese modo contribuir a una evaluación más exacta y validada del problema. El Sistema:

·    presta apoyo técnico en las emergencias, relaciona entre sí incidentes ocurridos en diferentes países y regiones, y publica alertas de la OMS sobre productos médicos; y

·         acumula pruebas validadas que demuestren de forma más exacta la magnitud y alcance de los productos médicos de calidad subestándar y falsificados y los daños que causan, y determina las tendencias y los puntos débiles y vulnerables.

Al mes de noviembre de 2017, la OMS había publicado 20 alertas mundiales de productos médicos y numerosos avisos regionales, y ha prestado apoyo técnico en más de 100 casos.

La OMS ha capacitado una red mundial integrada por más de 550 funcionarios dedicados a la reglamentación en 141 Estados Miembros para que notifiquen productos médicos de calidad subestándar y falsificados al Sistema Mundial de Vigilancia y Monitoreo de la OMS. Asimismo, la Organización trabaja con 18 de los principales organismos internacionales de adquisición.

Este sistema de notificación estructurado permite una respuesta rápida a las emergencias y la publicación de alertas en los casos más graves. Asimismo, facilita análisis, en profundidad, de los productos médicos con más riesgos, los puntos débiles y vulnerables en los sistemas de salud, los daños causados a la salud pública y la necesidad de inversiones, formación y reglamentación y normas más rigurosas.

Fuente: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs275/es/