Las estatinas son uno de los grupos farmacológicos más ampliamente
utilizado en todo el mundo y habitualmente bien tolerado. Asociadas a la dosis
y su potencia se describen una variedad de afectaciones musculares tales como
las mialgias, miositis, rabdomiolosis o el aumento de las enzimas musculares
(CK), que comprometen la adherencia al tratamiento y que han supuesto la
retirada de alguna de ellas. La incidencia de esta miotoxicidad según varios
estudios observacionales, está entre el 5-20%, por lo que en todo el mundo
habrían aproximadamente 1,5 millones de personas afectadas por este tipo de
reacción adversa.
Habitualmente, cuando un paciente tiene alguno de estos síntomas o sus CK
son elevadas, se modifica la dosis del tratamiento, se espacia la cadencia o se
alterna de estatina. En los casos más acusados o cuando CK superan 10
veces el límite superior, se suspende la estatina cambiando a otro fármaco
reductor de lípidos como la ezetimiba, o quelantes de sales biliares como la
colestiramina.
Con el sugerente título “Si te duelen los músculos, pravastatina o lovastatina”,
resumen en 3clics una revisión publicada en PLOS ONE de este pasado
agosto, en la que se recopilan y analizan todas las notificaciones de
reacciones adversas de la FDA de estatinas relacionadas con afectación muscular
y de los tendones. Según los casos americanos notificados durante 2005-2011, el
ratio de riesgo relativo para rosuvastatina fue consistentemente más alto que
para otras estatinas. Atorvastatina y simvastatina se mostraron con riesgos
intermedios, mientras que pravastatina y lovastatina aparentaban tener los
ratios de riesgo más bajos. Pese a los sesgos que este tipo de estudios pueden
conllevar y que los propios autores detallan en la discusión, la potencia
relativa parece relacionarse con el riesgo de efecto adverso muscular, con la
excepción de la fluvastatina que pese a ser la menos potente, tiene un riesgo
del 74% comparado con rosuvastatina.
Recientemente se ha publicado en el European Journal of Internal Medicine una revisión sobre la
miotoxicidad inducida por estatinas. En esta revisión, repasan la
epidemiología, manifestaciones clínicas, fisiopatología, así como el
diagnóstico y el manejo de dicha miotoxicidad. Resumimos los factores de riesgo
que podrían inducirla cuando utilizamos estatinas en la siguiente tabla:
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Y dicho esto… parece
que las compañías farmacéuticas ya buscan nuevas dianas terapéuticas. Nos
referimos a los anticuerpos monoclonales humanos anti-PCSK9 (proproteína
sérica convertasa subtilisin/hexin tipo 9).
La PCSK9 se une a los
receptores de LDL degradándolos de manera que quedan pocos disponibles en los
hepatocitos para eliminar el exceso de LDL-c de la sangre. El mecanismo de
acción de estos anticuerpos monoclonales sería que, al bloquear las PCSK9, se
incrementaría el número de receptores libres de LDL que pueden unirse al LDL
circulante, disminuyéndose así los niveles de colesterol en sangre.
Recientemente se ha
publicado los resultados de un ensayo en fase 2, el Ensayo GAUSS descrito en JAMA, en donde valoran el efecto
del anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 en los niveles de LDLc de pacientes con intolerancia
a estatinas por reacciones de miotoxicidad.
Es un estudio de 12
semanas de duración de Amgen, en dónde el Ac monoclonal anti- PCSK9 denominado
AMG145, se ensaya controlado con placebo y ezetimiba. Se seleccionan 236
pacientes de los cuales se randomizan 160 en cinco grupos diferentes. Grupo 1:
280 mg de AMG145, grupo 2: 350 mg de AMG145, grupo 3: 420 mg de AMG145, grupo
4: 420 mg AMG145 + 10 mg/día ezetimiba, y grupo 5: placebo + 10 mg/día
ezetimiba. El AMG145 y el placebo lo administran vía subcutánea cada 4 semanas.
Como resultado primario
midieron la disminución en los niveles basales de LDL-c a las 12 semanas,
resultando de -67, -70, -90, -110 y -14 mg/dL en cada grupo, respectivamente.
También incluyeron medidas de seguridad y tolerabilidad a las diferentes dosis
del AMG145 sólo o combinado con ezetimiba, encontrando 4 RAM graves con AMG145:
enfermedad arterio-coronaria, pancreatitis aguda, fractura de cadera y síncope,
y siendo la mialgia la RAM más frecuente.
Concluyen: el Ac
monoclonal anti-PCSK9 administrado vía subcutánea reduce significativamente los
niveles de LDLc, y se asocia a una tolerabilidad a corto plazo.
Hemos leído varias
publicaciones recientes sobre estos anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 :
sólo o combinado con estatinas para pacientes con hipercolesterolemia
primaria ( publicado en el NEJM un ensayo en fase 2 patrocinado por
Sanofi) , y en Ensayo RUTHERFORD publicado en Circulation, también de
Amgen para pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Fuente: HemosLeido
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