En vigencia nueva Póliza Única de Salud Individual que regulará los servicios prestados por las aseguradoras

El 16 de diciembre de 2013, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDESEG), publicó la providencia con los términos de los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, que establece las tarifas que, en adelante,  tendrán que cobrar las compañías de seguros. En dicha norma se dio un plazo de 6 meses a las empresas para adecuar los contratos suscritos.

Entre las condiciones que establece la disposición, surge lo relativo a la regulación de las primas que se venian cobrando por el servicio. El organismo organizó tabuladores con las tarifas máximas que deberán aplicar las empresas y que deberán tomarse como parámetros: “Las sumas aseguradas, las edades y los deducibles (montos que cancelan los asegurados para cubrir parte de los gastos)”. 

Las sumas aseguradas de las pólizas estarán comprendidas entre Bs. 20.000,00 hasta Bs. 150.000,00 y que los deducibles oscilarán entre Bs. 50,00 y Bs. 30.000,00. Se añade que para las sumas aseguradas se contemplan 27 opciones que están sujetas a la capacidad de pago de las personas. 

¿Qué aspectos generales contempla la nueva Póliza Única de Salud? 

1.- El objeto del seguro es el compromiso del asegurador de asumir los riesgos indicados en el contrato de seguro, hasta la suma asegurada señalada.
 

2.- La Suma Asegurada constituye el Límite máximo de responsabilidad del Asegurador, correspondiente a cada Asegurado, el cual puede ser contratado con deducible que serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato. 

3.- El Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con este en someterse al arbitraje, si no lo hubiere hecho antes de  transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha de la notificación, por escrito del rechazo, total o parcial, del siniestro. 

4.-  Las acciones derivadas del contrato prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación. 

5.- El pago de la indemnización debe efectuarse en un plazo que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último recaudo solicitado. 

6.- El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. 

7.- Cubre el 100% de los gastos que se ocasionen, sujeto al costo razonable, deducible y suma asegurada contratada.

8.- Los gastos amparados corresponden a aquellos que sean médicamente necesarios para la atención de las alteraciones de la salud como consecuencia de eventos amparados por la póliza: tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio), servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales. 

9.- Están cubiertos los gastos por concepto de: honorarios médicos, medicamentos, material médico quirúrgico y suministros, gastos hospitalarios, servicio de enfermera particular, adquisición e implantación de prótesis y aparatos o equipos de carácter permanente, alquiler de cualquier clase de equipos e instrumentos especiales, rehabilitación, ambulancia terrestre dentro del territorio nacional, gastos por servicios de analgesia postoperatoria, atención ambulatoria, tratamientos odontológicos e intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un siniestro cubierto por la Póliza. Gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopia, radiografías, isótopos radioactivos y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la Póliza. 

Reembolsos: 

1.- El Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10) días hábiles siguientes de haber recibido los productos, servicios o a su egreso de la institución hospitalaria. 

2.-  Consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes de haber efectuado la notificación. 

Carta Aval: 

1.- El interesado deberá suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser  prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico o la intervención quirúrgica a efectuarse con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento médico o la intervención quirúrgica. 

Presentación sobre la Póliza HCM Única de Salud Individual

Fuente: Notitarde.