“En todo el mundo hay una
enorme necesidad de disponer de anticoagulantes asequibles que no necesiten
monitorización”.
Así comienza el relato de un
artículo publicado en el Thromb Haemost, donde nos proporcionan datos sobre
como identificar lagunas en nuestro conocimiento actual sobre el uso de los
nuevos anticoagulantes (NOACs), describen las posibles consecuencias de estas
lagunas para la práctica clínica, y resaltan las zonas de investigación
necesarias para optimizar aún más su uso en la prevención del ictus en la
Fibrilación Auricular.
Debido a que la población de los ensayos
clínicos es a menudo más joven, menos enferma y más cumplidora con los
tratamientos, los resultados de los ensayos aleatorios no siempre se traducen
en la práctica clínica. El seguimiento de los pacientes incluidos en un ensayo
clínico, es mayor en todos los sentidos, por lo que es más probable que el
paciente tenga un mejor control de otros factores de riesgo clave,
especialmente la hipertensión y la diabetes mellitus.
En el artículo se hacen
interesantes preguntas como:
- La hemorragia intracraneal
(ICH) ¿los NOACs logran la misma reducción en ICH en la práctica real como lo
hicieron en los ensayos aleatorizados?
- La hemorragia
gastrointestinal (GI) ¿los NOACs provocan más hemorragias GI en la práctica
real que en los ensayos? ¿Hay intervenciones para mitigar este riesgo?
-¿Existen directrices
adecuadas sobre el manejo óptimo de estos fármacos en un entorno fluctuaciones
en la función renal de los pacientes?
Incluyen muchas más preguntas,
pero nos centraremos en la que se debate sobre la posología de dosis fija y
ventana terapéutica:
- ¿Se conseguiría una mayor
eficacia y seguridad si se individualizase la dosis?
En marcado contraste con las
nueve dosis disponibles para la warfarina, los nuevos anticoagulantes presentan
una dosis fija para todos los pacientes, reduciéndola solo en caso de
insuficiencia renal.
Se postula que los NOACs
tienen una ventana terapéutica amplia por lo que se puede obviar la necesidad
de un seguimiento. No obstante, datos recientes del estudio RE-LY demuestra que
la concentración de dabigatrán depende de varios factores, incluyendo la
función renal, la edad, el peso y el sexo femenino.
Niveles valle de dabigatrán se
asociaron con accidente cerebrovascular isquémico y niveles plasmáticos con
hemorragia grave entre los participantes del estudio RE-LY. Las implicaciones
clínicas de estos resultados no están claras y actualmente se desconoce cómo
traducir estos hallazgos en la selección individualizada de la dosis.
Un estudio de asociación genética basado en
2.944 participantes del ensayo RE-LY, identificó una mutación en la enzima
responsable de la biotransformación de dabigatrán.
Explicamos: Dabigatrán
etexilato es un profármaco absorbible oralmente. La CES1 (carboxilesterasa 1
humana) es responsable de la biotransformación de dabigatrán etexilato en
dabigatrán.
Una variante genética común, el polimorfismo de nucleótido único
(SNP) de CES1 rs2244613, limita la biotransformación de la forma de etexilato
(oral) al dabigatrán activo. Se ha estimado que aproximadamente un 33% de los
europeos son portadores de esta variante y se beneficiarían con una dosis menor
de dabigatrán.
Un subanálisis de los 1694
pacientes de ascendencia europea en el ensayo RE-LY ha mostrado lo siguiente:
- Cada alelo menor está
asociado con una disminución de un 15% en la concentración mínima;
- Los portadores tienen una
disminución del 27% en el riesgo relativo de sangrado;
- Se ha observado una
disminución del 14% en el riesgo relativo de sangrado para la dosis baja frente
a la alta de dabigatrán en el estudio madre;
Los investigadores han
sugerido que el “diseño a medida” de la dosis de dabigatrán basado en los
resultados de los genotipos podría ser posible en el futuro. Estamos a la
espera de los estudios de asociación genética para los inhibidores del factor
Xa.
El artículo termina comentado
que los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K representan un
gran avance para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica.
Sus menores interacciones con otros medicamentos y la dieta así como la amplia
ventana terapéutica obvian la monitorización de rutina que ha sido un obstáculo
importante para muchos pacientes que requieren terapia anticoagulante.
La reducción de las hemorragias
intracraneales constituye la mayor razón de peso para su uso. No obstante, para
optimizar la eficacia de los NOACs en un amplio espectro de pacientes en la
práctica habitual, se necesitan más datos para informar a las preguntas
clínicas que se presentan en este resumen.
Si se continúa con la
investigación rigurosa, se mejorará la eficacia y seguridad de los NOACs y se
mitigarán las preocupaciones de médicos y pacientes respecto a su uso.
Fuente: Hemosleido
No hay comentarios:
Publicar un comentario